Tujuan: kekurangan volume cairan tidak terjadi.
Kriteria hasil:
a.
Tekanan
darah siastole 110-120 mmHg, diastole 80-85 mmHg.
b.
Nadi
60-80 kali permenit.
c.
Akral
hangat, tidak keluar keringat dingin
d.
Perdarahan
post partum kurang dari 100 cc
Intervensi:
a.
Monitor
vital sign
Rasional: mengetahui keadaan umum klien
b.
Kaji
adanya tanda-tanda syok hipovelomik
Rasional: mengidentifikasi perubahan-perubahan yang
terjadi pada keadaan umum pasien terutama untuk mengetahui adakah tanda-tanda
syok hipovolemik
c.
Monitor
intake dan output
Rasional: membantu dalam menganalisa keseimbangan
cairan dan derajat kekurangan cairan
d.
Anjurkan
klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya 8 gelas sehari
Rasional: mengganti kehilangan cairan karena
kelahiran dan diaforesis
e.
Kolaborasi
pemberian cairan intravena jika diinstruksikan
Rasional: membantu kebutuhan cairan dalam tubuh
2.
Nyeri
(akut) atau ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanis (Doenges, 2001).
Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang
Kriteria hasil:
a.
Ekspresi
wajah klien tenang.
b.
Klien
mengatakan nyeri berkurang atau hilang.
c.
Skala
nyeri kurang dari 4.
d.
Klien
dapat beraktivitan tanpa merasa nyeri.
e.
Klien
mengatakan nyaman
Intervensi:
a.
Kaji
skala,tingkat, tempat, dan karakteristik nyeri pada klien.
Rasional: mengetahui seberapa berat nyeri yang
sedang dialami oleh klien.
b.
Ajarkan
pada klien tentang metode distraksi dan relaksasi.
Rasional: mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien
c.
Anjurkan
pada klien untuk melakukan kompres dingin pada daerah perineum.
Rasional: Memberi anestesi lokal, meningkatkan
vasokonstriksi, dan mengurangi edema dan vasodilatasi.
d.
Berikan
kompres panas lembab (mis, rendam duduk/bak mandi) diantara 100º dan 105º F
(38,0º sampai 43,2º C) selama 20 menit, 3 sampai 4 kali sehari, setelah 24 jam
pertama.
Rasional: meningkatkan sirkulasi pada perineum,
meningkatkan oksigenasi dan nutrisi pada jaringan, menurunkan edema dan meningkatkan
penyembuhan.
e.
Kolaborasi
pemberian analgesic sesuai advis dokter.
Rasional: mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien
3.
Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan invasi bakteri skunder akibat trauma selama
proses persalinan, Kelahiran dan episiotomi (Carpenito, 2000).
Tujuan: Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil:
a.
Tidak
ada tanda-tanda infeksi pada daerah perineum
b.
Tanda-tanda
vital normal.
c.
Jumlah
sel darah putih normal.
d.
Klien
bisa melakukan perawatan perineum secara mandiri.
Intervensi:
a.
Pantau
vital sign
Rasional: Peningkatan suhu dapat mengidentifikasikan
adanya infeksi
b.
Kaji
daerah perineum dan vulva
Rasional: Menentukan adakah tanda peradangan di
daerah vulva dan perineum
c.
Kaji
pengetahuan pasien mengenai cara perawatan ibu post partum
Rasional: Pasien mengetahui cara perawatan vulva
bagi dirinya
d.
Ajarkan
perawatan vulva bagi pasaien
Rasional: pasien mengetahui cara perawatan vulva
bagi dirinya
e.
Anjurkan
pasien mencuci tangan sebelum memegang daerah vulvanya
Rasional: Meminimalkan terjadinya infeksi
f.
Lakukan
perawatan hygiene
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi dan memberikan
rasa nyaman bagi pasien
4.
Defisit
perawatan diri berhubungan dengan pennurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamanan
fisik (Doenges, 2001).
Tujuan: Kebersihan diri klien terpenuhi.
Kriteria hasil:
a.
Klien
dapat mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi kebutuhan –kebutuhan
perawatan diri.
Intervensi:
a.
Kaji
status psikologis klien
Rasional: pengalaman nyeri fisik mungkin disertai
dengan nyeri mental yang mempengaruhi keinginan klien dan motivasi untuk
mendapatkan otonomi.
b.
Bantu
klien dalam ambulasi dini
Rasional: membantu mencegah komplikasi
c.
Berikan
bantuan sesuai kebutuhan hygiene
Rasional: memperbaiki harga diri, meningkatkan
perasaan kesejahteraan
5.
Risiko
terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan tidak berpengalaman,
perasaan inkompeten, ketidakberdayaan, anak yang tidak diingini, kurangnya
model peran (Carpenito, 2000).
Tujuan: Orang tua dapat menerima peran baru dalam
keluarganya.
Kriteria hasil:
a.
Orang
tua dapat menerima keberadaan bayinya.
b.
Orang
tua dapat mendemonstrasikan perilaku peran barunya.
c.
Orang
tua mulai mengungkapkan perasaan positif mengenai bayinya.
Intervensi:
a.
Kaji
kekuatan, kelemahan, usia, status perkawinan, ketersediaan sumber pendukung,
dan latar belakang budaya.
Rasional: mengidentifikasi faktor-faktor resiko
potensial dan sumber-sumber pendukung, yang mempengaruhi kemampuan klien atau
pasangan untuk menerima tantangan peran menjadi orang tua.
b.
Perhatikan
respons klien/pasangan terhadap kelahiran dan peran menjadi orangtua.
Rasional: kemampuan klien untuk beradaptasi secara
positif untuk menjadi orangtua mungkin dipengaruhi oleh reaksi ayah dengan
kuat.
c.
Mulai
asuhan keperawatan primer untuk ibu dan bayi saat di unit.
Rasional: meningkatkan perawatan berpusat pada
keluarga, kontinuitas dan asuhan yang diberikan secara individu, serta mungkin
memudahkan terjadinya ikatan keluarga positif.
d.
Evaluasi
sifat dari menjadi orangtua secara emosi dan fisik yang pernah dialami klien/
pasangan selama masa kanak-kanak.
Rasional: peran menjadi orangtua dipelajari, dan
individu memakai peran orangtua mereka sendiri menjadi model peran.Yang
mengalami pengaruh negatif atau menjadi orangtua yang buruk berisiko besar
terhadap kegagalan memenuhi tantangan dari pada yang merasakan menjadi orangtua
positif.
6.
Gangguan
pola tidur berhubungan dengan respons hormonal dan psikologis (Doenges, 2001).
Tujuan: Pasien tidak mengalami gangguan pola tidur.
Kriteria hasil:
a.
Pasien
dapat mengungkapkan pemahaman tentang faktor gangguan tidur.
b.
Meningkatkan
peningkatan kemampuan untuk tidur.
c.
Wajah
klien rileks.
Intervensi:
a.
Kaji
tingkat kelelahan dan kebutuhan istirahat pasien.
Rasional: proses persalinan seringkali membuat ibu
kelelahan
b.
Kaji
factor-faktor penyebab gangguan pola tidur.
Rasional: jika faktor-faktor telah diketahui,
perawat dapat menerapkan tindakan keperawatan sehingga membantu meningkatkan
istirahat tidur klien.
c.
Berikan
lingkungan yang nyaman.
Rasional: lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan relaksasi.
d.
Kolaborasi
dengan tim medis dalam pemberian terapi.
Rasional: obat tertentu dapat memberikan rasa nyaman
dan meningkatkan relaksasi sehingga meningkatkan istirahat tidur.
7.
Resiko
terhadap ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tidak berpengalaman atau
payudara membengkak (Carpenito, 2000).
Tujuan: Ibu dapt menyusui bayinya secara efektif.
Kriteria hasil :
a.
Klien
mengetahui cara merawat payudara bagi ibu menyusui
b.
Asi
keluar
c.
Payudara
bersih
d.
Payudara
tidak bengkak dan tidak nyeri
e.
Bayi
mau menyusu
Intervensi:
a.
Kaji
tingkat pengetahuan klien tentang management laktasi dan perawatan payudara
sebelumnya.
Rasional: membantu mengidentifikasi kebutuhan klien
saat ini.
b.
Kaji
factor-faktor penyebab ketidakefektifan menyusui
Rasional: mengetahui faktor penyebab sehingga dapat memberikan
asuhan keperawatanyang tepat.
c.
Kaji
puting susu klien dan anjurkan klien untuk melihat putingnya sehabis menyusui
Rasional: identifikasi dini jika terjadi luka atau
pecah puting
d.
Berikan
informasi tentang keuntungan menyusui, perawatan puting dan payudara serta
faktor-faktor yang memudahkan dan mempersulit keberhasilan menyusui
Rasioal: membantu menjamin suplay susu adekuat,
mencegah terjadinya pecah puting, memberikan kenyamanan pada bayi dan ibu saat
menyusui.
